本文为大家分享事故索赔申请书相关范本模板,以供参考。
事故索赔申请书 第1篇
原告:陈__x,女,汉族,19__年2月22日出生,__县人,住__县__镇____x。
被告:陈__,男,汉族,19__年5月24日出生,__区人,住__区____。
被告:张__,男,汉族,19__年6月10日出生,__区人,住__区__x。
诉讼请求:
1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计元,其中,医疗费7730元,继续治疗费元,住院伙食补助费720元、营养费720元,护理费4560元、误工费4560元、交通费500元。
2、本案诉讼费用由两被告承担。
事实与理由:
x5年__月__日11时25分许,原告乘坐被告张__的二轮摩托车前往公司上班,途经莆田市内荔城路与石室路交叉路口与被告驾驶的闽 __轻型普通货车发生碰撞,导致交通事故。2__年9月__,城厢交警大队依法作出第__号道路交通事故认定书,认定两被告负本事故同等责任,原告无责任。事故发生后,原告被送往莆田市第一医院治疗,共治疗24天,由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的的情况下出院,医生建议休息叁个月,并门诊继续治疗。之后,原告多次与两被告协调本事故的赔偿事宜,两被告拒不答应。两被告的行为给原告共造成经济损失 元,其中医疗费7730元(16785-9050元),继续治疗费元(16785元÷3),住院伙食补助费720元(30元/ 天×24天),营养费720元(30元/天×24天),护理费4560元(114天×40),误工费4560元(114天×40),交通费500元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失,为此,依据《民事诉讼法》第108条之规定,特向贵院提起诉讼,恳请依法判如所诉。
此 致
x区人民法院
具状人:陈__x
二OOx年十二月十三日
事故索赔申请书 第2篇
一、交通事故索赔申请书
道路交通事故损害赔偿调解申请书
当事人 于 年 月 日 时在地方发生交通事故,现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项:
调解涉及交通事故的所有赔偿费用
申请人(代理人):
年 月 日
二、车祸后索赔程序怎么走
交通事故各种情况的索赔方法技巧,包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸 等几种情况。
1、己方全责
并线时没有避让直行车辆造成事故,你应负全责。这时找交警开责任认定书,有可能被扣分罚款,所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车,可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重,当然只能请交警同志了,然后扣分罚款开事故单报案,双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上,那就是名正言顺的的单方事故了,立刻报案。几天之内定损员出现场时,会通过电话让你把车开到事故现场,然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片,后面就是正常的定损理赔程序。
2、对方全责
正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到,对方又自认全责,第一选择是和肇事方私了,由对方现场掏修车钱然后一拍两散,以后抽个时间自己把车修好,这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故,反而利用事故赚了钱,这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后,要积极指认对方的违章行为,然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。
3、责任对等或“肇事方”逃逸
对等责任是最好解决的一类事故,请交警同志过来开事故单,然后各自报案索赔。如果交通事故发生后“肇事方”逃逸,那麻烦就比较大了。尤其在损失很大的情况下,无法走单方事故,只能请交警同志过来勘验现场立案侦查,然后由保险公司代为追偿。
事故索赔申请书 第3篇
保险合同编号:
申请日期: 年 月 日
营管处代码:代理人联系电话:
代理人姓名/编号:申请人联系电话:
申请类别(可多选): □ 医疗类(AMR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类 □ 豁免保费类
申请理赔险种(所有保单):
事故者姓名:身份证/护照号码:
事故原因:
意外适用
意外发生的日期及时间:
意外发生的地点及经过:
受伤部位及伤势:
请如实填写以下诊疗经过
意外是否报告公安部门? 口 是 口 否
若是,请写明事故处理单位名称及地址/联系电话:
疾病适用
本次疾病首次出现症状的日期和描述:
请如实填写以下诊疗经过
既往是否有相同住院病史?若有,请详述:
本次住院过程中有无转院?若有,请详述:
若发生身故,是否已经或将会由法医调查死因?
口 是 口 否
如是,请详述:
若发生身故,尸体是否已经检验或解剖?
口 是 口 否
如是,请将检验或解剖报告副本交本公司。
若身故或发生重大疾病,请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。
特别提示:根据20__年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神,本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同,将在客户理赔时,按有利于客户的原则处理。